27/11/2019 - 08:30 - 10:00
DT19 - VISA e Serviços de Saúde - Controle de Infecção/Segurança do Paciente |
29172 - AVALIAÇÃO DAS NOTIFICAÇÕES DE EVENTOS ADVERSOS GRAVES/ÓBITOS NO NOTIVISA REALIZADO PELOS NSP DE SERVIÇOS DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE CASCAVEL-PR
RENATA DA SILVA BRAGA - VISA MUNICIPAL CASCAVEL-PR, CLAUDETE MARIA COSTA PREDEBON - VISA MUNICIPAL CASCAVEL-PR, ANA VAUCHER - VISA MUNICIPAL CASCAVEL-PR, ROZANE APARECIDA WICHOSKI CAMPIOL - VISA MUNICIPAL CASCAVEL-PR
Introdução: Entende-se por segurança do paciente “a redução, a um nível aceitável, do risco de dano desnecessário associado à atenção à saúde” (BRASIL, 2011). Isto envolve a identificação dos incidentes para investigar suas causas e estabelecer as medidas para evitar suas ocorrências (BRASIL, 2015). Em Abril de 2013 foi lançado o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), pelo Ministério da Saúde através da Portaria nº 529. Esse plano visa prevenir, monitorar e reduzir a incidência de Eventos Adversos (EAs) nos atendimentos prestados, promovendo melhorias relacionadas à segurança do paciente e a qualidade em serviços de saúde do país. Todos os incidentes com danos ou EAs ocorridos em serviços de saúde devem ser notificados ao SNVS, no sistema NOTIVISA, de acordo com a RDC 36/2013. Os serviços de saúde devem desenvolver ações para sistematizar a busca de informações que alimentarão o sistema de informação. Cabe a Vigilância Sanitária Municipal o monitoramento e investigações de Eventos Adversos e Avaliação de Práticas de Segurança do Paciente, no âmbito da sua competência. Objetivo: verificar junto ao NOTIVISA as causas de eventos adversos graves e óbitos notificados pelos núcleos de segurança de paciente em hospitais de abrangência da VISA Municipal de Cascavel-PR no período de 1/1/2018 a 29/3/2019. Metodologia: O estudo teve como base a pesquisa descritiva, que segundo GIL, 2008 - descreve características utilizando técnicas padronizadas de coleta de dados para investigação. Resultados: Verificado no sistema de notificações do NOTIVISA, no período referido que das 10 notificações graves, 8 tratavam-se de falhas na assistência a saúde e 2 de falhas em laboratório clinico ou patológico. Dos 5 óbitos, todos tratavam-se de falhas durante a assistência à saúde. Considerações finais: É possível avaliar subnotificações nos hospitais, bem como observar que o número de falhas durante a assistência representa 80% do total das notificações e 20% das graves referem-se à falhas ocorridas em laboratórios clínicos ou de patologia, assim como os óbitos notificados representam em sua totalidade falhas na assistência. Revelando assim que os serviços de saúde precisam promover campanhas para melhor adesão às notificações e práticas de segurança baseadas em evidências.
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