27/11/2019 - 08:30 - 10:00
DT19 - VISA e Serviços de Saúde - Controle de Infecção/Segurança do Paciente |
31931 - INSPEÇÃO SANITÁRIA INVESTIGATIVA DIANTE DE CASO DE EVENTO ADVERSO GRAVE (EAG), NOTIFICADO POR SERVIÇO DE SAÚDE LOCALIZADO EM UM MUNICÍPIO SOB JURISDIÇÃO DA GERÊNCIA REGIONAL DE SAÚDE DE ITABIRA – GRS/ITABIRA AO SISTEMA DE NOTIFICAÇÕES EM VIGILANCIA SANIT
TÚLIO MÁRCIO GUERRA MARTINS DA COSTA - SES/MG, LORENA AGUILAR LEMOS RIBEIRO - SES/MG, ALINE GRAZIELE FERNANDES MARTINS DA COSTA - SES/MG
O Evento Adverso Grave ocorreu no dia 24/08/17 em um hospital pertencente a um município sob a jurisdição da GRS-Itabira/MG, onde deu entrada um paciente de 74 anos para submeter-se a procedimento de herniorrafia inguinal esquerda. Após a cirurgia, a equipe de enfermagem foi abordada pelos familiares do paciente que questionaram o fato do curativo ter sido feito no lado direito, sendo apresentada por eles ultrassonografia com indicação de hérnia esquerda. Ao verificarem o prontuário do paciente, foi detectado que o procedimento havia sido realizado do lado direito, sendo confirmada a ocorrência do Never Events (NE.3). Em 15/09/17 o Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) realizou a notificação no sistema NOTIVISA e iniciou-se a investigação do fato. Ao analisar o check list de cirurgia segura preenchido na cirurgia, o NSP constatou que: na primeira fase (antes da indução anestésica) não houve demarcação do local da cirurgia pelo médico e na segunda fase (antes da incisão cirúrgica) não foi registrado o exame de ultrassonografia realizada. O NSP concluiu que o protocolo para Cirurgia Segura, apesar de implantado na instituição, apresentava-se falho. Como medidas adotadas pela instituição foi revisado o procedimento quanto a informações sobre o preenchimento do check list de cirurgia segura e realizado treinamento do POP “Segurança do Paciente e Protocolo de Cirurgia Segura” para os profissionais do setor. Em novembro/2017 a Vigilância Sanitária (VISA) realizou inspeção para verificar as ações tomadas pela instituição. Foi constatado que o NSP não preencheu o RELATÓRIO DESCRITIVO DA INVESTIGAÇÃO EAG. A VISA orientou a instituição quanto ao preenchimento do formulário EAG e notificou a mesma a definir medidas de controle e monitoramento de indicadores de cirurgia segura, com o objetivo de reduzir ou eliminar os riscos associados à ocorrência de Never Events relacionados à mesma causa. Em maio/2018 o NSP apresentou relatório de execução do plano de ação associado ao controle e monitoramento da não ocorrência de novos Never Events relacionados à mesma causa, no período de seis meses após a implantação de ações corretivas, verificando assim a eficiência das mesmas. Em relatório de inspeção investigativa, datado de 17/05/2018, a VISA concluiu que o NSP realizou a investigação e que foram tomadas medidas para evitar a ocorrência de novos eventos adversos de forma satisfatória.
Palavra chave: Vigilância Sanitária, Never Events, Núcleo de Segurança do Paciente.
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