27/11/2019 - 08:30 - 10:00
DT19 - VISA e Serviços de Saúde - Controle de Infecção/Segurança do Paciente |
32029 - CARACTERIZAÇÃO DAS FALHAS NOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS NOTIFICADAS NO NOTIVISA PELOS SERVIÇOS DE SAÚDE DE BELO HORIZONTE
ANALICE MAROTA MONTEZANO CRISPIM - PBH, CÉLIA CRISTINA DUARTE STARLING - PBH
Introdução
Procedimentos cirúrgicos são a forma de tratamento de algumas doenças e embora seu principal objetivo seja beneficiar os pacientes, procedimentos de baixa qualidade podem ocasionar danos significativos. Segundo a Organização Mundial de Saúde metade dos eventos adversos (EA) em países desenvolvidos são provenientes das cirurgias. Uma das estratégias para melhorar a segurança da assistência cirúrgica é a implementação do Protocolo para Cirurgia Segura, notificação e investigação dos incidentes e implementação das medidas corretivas.
Objetivo
Analisar as falhas nos procedimentos cirúrgicos notificadas no NOTIVISA pelos serviços de saúde.
Método
Trata-se de estudo transversal, descritivo e quantitativo, realizado pela análise das notificações dos incidentes no sistema oficial de notificação realizado pelos serviços de saúde de Belo Horizonte até 30/04/2019. Os dados foram tabulados e consolidados no programa Excel Windows 97-2003.
Resultados
Foram identificadas 80 falhas nos procedimentos cirúrgicos, sendo 49 no sexo feminino e 31 no masculino. De acordo com a faixa etária 08 acometeram pacientes de 29 dias a 17 anos, 52 de 18 a 65 anos e 36 em maiores de 66 anos. Quanto ao grau do dano 18 foram classificadas como leve, 28 moderados, 26 graves, 07 óbitos e 01 sem dano. Quanto aos Never Events foram identificados 03 procedimentos em local errado, 03 em lado errado, 03 cirurgias erradas, 05 retenções de corpo estranho e 02 óbitos de pacientes ASA I. Das 33 notificações com grau do dano grave e óbito, 24 ocorreram no sexo feminino sendo 05 hemorragias, 14 a lesões de órgão, 02 óbitos de pacientes ASA 1 e 03 retenções de corpo estranho. Das 09 notificações em pacientes masculinos 02 foram hemorragias, 05 lesões de órgão, 01 deiscência e uma não foi especificada.
Conclusão
Embora os serviços estejam notificando, os dados sugerem subnotificação, pois de acordo com a literatura a taxa de EA perioperatórios é de 3%. Segundo o Plano Municipal de Saúde de Belo Horizonte 2018 a 2021 somente na rede própria realiza-se mensalmente cerca de 8 mil cirurgias eletivas ou de emergência. O monitoramento pelo órgão municipal não tem caráter punitivo e os dados encontrados apontam a necessidade de se intensificar a identificação dos incidentes e a importância de sua investigação para promover o aprendizado institucional evitando novas ocorrências.
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