26/11/2019 - 14:00 - 16:00
CC5 - Vigilância Sanitária e Segurança do Paciente |
32191 - NOTIFICAÇÃO DE NÃO CONFORMIDADES COMO ESTRATÉGIA PARA PROMOVER O APRENDIZADO ORGANIZACIONAL E A CULTURA DE SEGURANÇA
ANA CLAUDIA DE BRITO PASSOS - UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ, VIVIANE NASCIMENTO CAVALCANTE - SECRETARIA DE ADMINISTRAÇÃO HOSPITALAR DE MARACANAÚ, FRANCIMARIE TEODÓSIO DE OLIVEIRA - SECRETARIA DE ADMINISTRAÇÃO HOSPITALAR DE MARACANAÚ, DJANILSON BARBOSA DOS SANTOS - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RECÔNCAVO DA BAHIA, MARTA MARIA DE FRANÇA FONTELES - UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ, PRISCILA RAQUEL NOGUEIRA VIEIRA - PREFEITURA MUNICIPAL DE FORTALEZA
Os danos decorrentes da assistência aos pacientes têm significativas implicações de morbi-mortalidade e qualidade de vida, além de afetar negativamente a imagem tanto das instituições de saúde quanto dos profissionais. Uma gestão de riscos eficaz pressupõe a notificação como uma ferramenta para a melhoria da qualidade e segurança com vistas à prevenção e contenção de danos. Portanto esse trabalho tem por objetivo, apresentar a análise do monitoramento de incidentes assistenciais em um hospital da região metropolitana do Estado do Ceará. Para isso realizou-se um estudo descritivo, onde a coleta de dados foi feita a partir das notificações de não conformidades (NC) enviadas ao setor de qualidade, durante os anos de 2017 e 2018, em um hospital da região metropolitana de Fortaleza-Ce. Os resultados obtidos mostraram que nesse período foram registradas 89 notificações de NC, sendo 72% relacionadas aos métodos de trabalho; 52% a mão de obra e 10% a materiais. Ressalta-se que uma NC pode está classificada em mais de um tipo. Caracterizando as NC de acordo com a classificação de incidentes relacionados à assistência à saúde do Sistema de Notificação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), verificou-se que a maioria foram de falhas durante a assistência à saúde (n=23; 26%); seguida de falhas nas atividades administrativas (n=18; 20%) e falhas na documentação (n=15, 17%). Percebe-se pelos resultados apresentados que a maioria das NC se referem aos processos de trabalho e de falhas ocorridas durante a assistência à saúde, o que pode refletir a fragilidade da comunicação entre as equipes e pouca integração dos processos de trabalho. De acordo com o fluxo que a instituição elaborou para o tratamento das NC, tem-se uma análise crítica da mesma pelas partes envolvidas; identificação das possíveis causas ou fatores contribuintes e elaboração de um plano de melhoria com o objetivo de minimizar a recorrência das NC. Esta experiência tem sido muito relevante, pois proporciona o aprendizado organizacional a partir das falhas ocorridas, promovendo a cultura de segurança na instituição. A notificação e o monitoramento das NC promove a segurança do paciente uma vez que possibilita a análise das falhas ocorridas não com o foco punitivo ou no profissional envolvido, mas de gerar aprendizado organizacional e pensar estratégias que tenham abordagens sistêmicas.
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